Gryfino, dnia ..................................... roku
..........................................................
           / imię i nazwisko /

..........................................................
                / adres /

.........................................................

.........................................................
              / telefon /									
                                                                                             Burmistrz  Miasta  i  Gminy
                                                                                               G r y f i n o
                                                                                          
Wniosek
o zatwierdzenie podziału nieruchomości
(rolnej  lub  leśnej)
                                                   
                        Wnoszę o  zatwierdzenie    projektu    podziału    nieruchomości,  oznaczonej numerem działki ......................, położonej   w obrębie ewidencyjnym  ........................................   gmina  Gryfino,  stanowiącej moją/naszą  własność/współwłasność,  użytkowanie wieczyste */………………………………………………………………………………………………………………………………
W załączeniu przekazuję dokumentację geodezyjną dot. podziału, sporządzoną przez uprawnionego geodetę  ............................................................................................................................. 
Podział został opracowany  w trybie ustawy o gospodarce nieruchomościami, zgodnie            z przepisem art. 93 ust. 2a,  który ma na celu ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………. .
Projektowane  do  wydzielenia  działki  gruntu  będą miały  zapewniony dostęp do drogi 

publicznej  …………………………………………….. poprzez    ……………………………………………………………… 
                                  (podać nr drogi publicznej)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .

W załączeniu przedkładam: 

-   mapy z projektem podziału    -  4 egz.  ( ilość egz. uzależniona  od ilości stron postępowania)   
-   wykazy zmian danych ewidencyjnych   -  4 egz. 
-   protokół z przyjęcia granic nieruchomości,
-   dokument stwierdzający tytuł prawny  do nieruchomości, tj. odpis z księgi wieczystej, akt 
     notarialny , postanowienie sądu( w przypadku wydruku z bazy ksiąg wieczystych, konieczne
     oświadczenie właściciela potwierdzające aktualny  stan wpisów w księdze wieczystej,
-   wypis z ewidencji gruntów i  kopia mapy ewidencyjnej obejmującej dzieloną nieruchomość,
-   wykaz synchronizacyjny, bądź wykaz zmian danych ewidencyjnych w przypadku zmiany    
     powierzchni dzielonej działki,
-   pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową. *

                                                                                        _____________________________
                                                                                                               /podpis /
*niepotrzebne skreślić