Gryfino, dnia ..........................roku
..........................................................
/ imię i nazwisko / lub /nazwa firmy

..........................................................                     
                  / adres /
.........................................................
.........................................................
              / telefon /			
						
PESEL                             Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                         G r y f i n o

Wniosek
o udostępnienie nieruchomości komunalnych do umieszczania reklam

Proszę o udostępnienie nieruchomości komunalnej w celu umieszczenia  reklamy.

Rodzaj nośnika  (kaseton podświetlany, tablica płaska, neon, słup ogłoszeniowy, malowidło ścienne, markizy reklamowe itp.*), wymiary zewnętrzne oraz treść:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Adres (lokalizacja) reklamy/ oznaczenia przedsiębiorcy: ...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
W załączeniu przedkładam: 
projekt reklamy w tym:
- projekt techniczny nośnika 
- projekt graficzny reklamy właściwej
- projekt elektryczny wraz  z warunkami przyłącza - w przypadku reklamy świetlnej lub       podświetlanej
- szkic sytuacyjny lub fotografia 9 x 13 cm nieruchomości komunalnej z zaznaczonym    miejscem umieszczenia reklamy*

* niepotrzebne skreślić

.........................................
                                                                                                                                (podpis)