Gryfino, dnia ..................................... roku
..........................................................
               /imię i nazwisko/

..........................................................
                /adres/

.........................................................

.........................................................
              /telefon/										
Burmistrz Miasta i Gminy
Gryfino

Wniosek 
o wydanie zaświadczenia w jakich latach rodzice posiadali gospodarstwo rolne

            Proszę o wydanie zaświadczenia w jakich latach ……………………………………………………….
                                                                                                             /nazwisko i imiona
  ………………………………………………………………………………………….. byli właścicielami gospodarstwa
  właścicieli gospodarstwa/
  rolnego położonego w obrębie ……………………………………………………………………………………………..
                                                                          /miejscowość/

            Zaświadczenie jest mi potrzebne do przedłożenia  …………………………………………………..
                                                                                                                    /nazwa instytucji/
………………………………………………………………………do udokumentowania lat pracy *, w sprawach
  rentowych *, emerytalnych *.

   Zaświadczenie odbiorę
 -  osobiście 
 -  za pośrednictwem poczty przesłane na adres .............................................................................
.................................................................................................................................................................*

                                                                                                  ………………………………………………
                                                                                                                   /podpis/

* – niepotrzebne skreślić