Gryfino, dnia ...................................
..........................................................
           / imię i nazwisko /

..........................................................
                / adres /

.........................................................

.........................................................
              / telefon /										

                                                                        Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                      G r y f i n o

Wniosek 
o wydanie zaświadczenia  o spłacie należności 

                   Proszę o wydanie zaświadczenia stwierdzającego całkowitą spłatę należności 
z tytułu ceny sprzedaży nieruchomości zabudowanej oznaczonej nr działki …………………., 
o powierzchni ……..………………, położonej w miejscowości ............................................ 
przy ul. ……………............................................. .
                    Zaświadczenie niezbędne jest celem przedłożenia  
w ............................................................................................................................,  do wykreślenia 
z księgi wieczystej nr .........................................................................  hipoteki zwykłej* , kaucyjnej*, umownej*.

Zaświadczenie odbiorę
- osobiście 
- za pośrednictwem poczty przesłane na adres ...............................................................................
   ...................................................................................................................................................................*

                                                                                     
                                                                                                .....................................................
                                                                                                              /  podpis/

* niepotrzebne skreślić