Gryfino, dnia …………..........................

..........................................................
         / imię i nazwisko /

..........................................................
              / adres /

.........................................................

.........................................................
            / telefon /										
		
Burmistrz Miasta i Gminy 
G r y f i n o

Wniosek 
o wydanie zaświadczenia o spłacie należności z tytułu przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności

                 Proszę o wydanie zaświadczenia o spłacie należności, wynikającej z decyzji wydanej w sprawie przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności dla działki nr ................, o powierzchni ………………, położonej w obrębie ............................................. .
   	      Zaświadczenie niezbędne jest celem przedłożenia  
w ............................................................................................................................,  do wykreślenia 
z księgi wieczystej nr .........................................................................  hipoteki zwykłej* , kaucyjnej*, umownej *.

Zaświadczenie odbiorę
- osobiście 
- za pośrednictwem poczty przesłane na adres ...............................................................................
...................................................................................................................................................................*

                                                                                              ............................................
                                                                                                        / podpis/
* niepotrzebne skreślić