Gryfino, dnia ............................................ roku
..........................................................
               /imię i nazwisko/

..........................................................
                  /adres/

.........................................................

.........................................................
               /telefon/										
Burmistrz Miasta i Gminy 
                 Gryfino

Wniosek 
o wydanie zaświadczenia o wielkości posiadanych użytków rolnych

                          Proszę  o wydanie   zaświadczenia  o  wielkości   posiadanych użytków rolnych, położonych  na  terenie obrębu  ................................ gmina Gryfino.

Zaświadczenie konieczne jest do przedłożenia ...................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Zaświadczenie odbiorę
-   osobiście 
-   za pośrednictwem poczty przesłane na adres .............................................................................
...................................................................................................................................................................*

                                                                                                    ...........................................................
                                                                                                                        /podpis/

x – niepotrzebne skreślić