Gryfino, dn. ……………………………
WNIOSKODAWCA:
………………………………………...
                               (imię i nazwisko)
………………………………………...
                            (adres zamieszkania)
………………………………………..
PESEL..................................................
BURMISTRZ
MIASTA i GMINY
ul. 1 Maja 16
74-100 GRYFINO

WNIOSEK
o wypłacenie świadczenia rekompensującego utracone wynagrodzenie lub dochód
za okres odbywania ćwiczeń wojskowych

Na podstawie art. 119a. pkt 5 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2019 r., poz. 1541 z późn. zm.) zwracam się z wnioskiem o wypłacenie świadczenia pieniężnego rekompensującego utracone wynagrodzenie (dochód)*  w okresie odbywanych przeze mnie ćwiczeń wojskowych, które odbyłem w: 
                             ....................................................................................................................................................................
                                                   (nazwa lub numer jednostki wojskowej)

w dniach ………………………………………………………………………………………………….

„Oświadczam, że nie otrzymałem od pracodawcy wynagrodzenia za okres odbywanych ćwiczeń wojskowych)*)

Wypłatę rekompensaty proszę dokonać:*)
•	przelewem na moje konto ………………………………………………………………………
•	gotówką w kasie Urzędu Miasta i Gminy
•	przekazem pocztowym na adres **)………………………………………………………..........

…………………………………
                     (podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1.	Zaświadczenie o odbyciu ćwiczeń wojskowych (wydaje dowódca JW.)
2.	Zaświadczenie:*)
•	o wysokości wynagrodzenia brutto za ostatni  miesiąc poprzedzający ćwiczenia wojskowe (wydaje    pracodawca na podstawie „Rozporządzenia RM z dnia 1 października 2015 r. w sprawie sposobu ustalania i trybu wypłacania świadczenia pieniężnego żołnierzom rezerwy oraz osobom przeniesionym do rezerwy niebędącym żołnierzami rezerwy (Dz.U. z 2018 r. poz. 881) - ( wydaje pracodawca)    
•	 o dochodzie uzyskanym z prowadzonej samodzielnie działalności gospodarczej za ostatni miesiąc  poprzedzający okres odbytych  ćwiczeń wojskowych - (wydaje naczelnik urzędu skarbowego),
•	o utrzymywaniu się wyłącznie z działalności rolnej  - (wydaje wójt, burmistrz)

*)    - Niepotrzebne skreślić
**)  - Koszty przekazu pocztowego pokrywa Wnioskodawca

W związku z zapisami art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dn.               27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych iw sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) ( Dz. U. UE. Z 2016 r., L 119, poz. 1) informujemy, że:

1.    Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:
Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1Maja 16
74-100 Gryfino
tel. 91 416 20 11
e-mail: burmistrz@gryfino.pl

2.     Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych:
Telefon: 91 416 20 11
e-mail: iod@gryfino.pl

3.      Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. lit. c w celu ustalenia i wypłacenia świadczenia pieniężnego rekompensującego utracone wynagrodzenie lub dochód za okres odbywania ćwiczeń wojskowych zgodnie z ustawą z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony RP oraz Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia                 01 października 2015 r. w sprawie sposobu ustalania i trybu wypłacania świadczenia pieniężnego żołnierzom rezerwy oraz osobom przeniesionym do rezerwy niebędących żołnierzami rezerwy.

 4.      W związku przetwarzaniem danych w celu wskazanym w pkt. 3, dane osobowe mogą być udostępniane innym upoważnionym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych.
          Odbiorcami mogą być:
a)	przedmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu administratora na podstawie zawartej nim umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych;
b)	podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa.

 5.         Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane i przechowywane przez 50 lat zgodnie z terminami archiwizacji określonymi w przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

 6.       W związku z przetwarzaniem przez administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu:
a)	prawo dostępu do treści danych oraz otrzymywania ich kopii na podstawie art. 15 RODO;
b)	prawo do żądania sprostowania danych na podstawie art. 16 RODO;
c)	prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych na podstawie art. 18 RODO.

 7     Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego na niezgodne z prawem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez administratora.
Organem właściwym do wniesienia skargi jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

 8.        Podanie Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem wynikającym z:
-  ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony RP;
              - Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 października 2015 r. w sprawie sposobu ustalania i trybu wypłacania świadczenia pieniężnego żołnierzom rezerwy oraz osobom przeniesionym do rezerwy niebędących żołnierzami rezerwy.

  9.     Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym  również profilowaniu.