KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
A. Właściwa rada gminy*, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):  ....................................................................................................................................................................... 
*Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2019 r., poz. 52 z późn. zm.).
B.	Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/:

1
	 Imię (imiona) i nazwisko

2
	 Nazwiska poprzednio używane

3
	 Imiona rodziców

4
	 Data i miejsce urodzenia

5
	 Obywatelstwo

6
	 Numer PESEL

7
	 NIP

8
	 Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy

9
	 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu 
w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail) 	 
	
10
	 Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe – technik budowlany) 	 
	
11
	 Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje 	 
	
12
	 Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy	 
	
13
	 Doświadczenie w pracy społecznej 
(np. członkostwo w organizacjach społecznych) 	 
	
14
	 Motywy kandydowania na ławnika

	 
	
15
	 Informacja o pełnieniu funkcji ławnika 
w poprzednich kadencjach	 
	
16	 Informacja, do orzekania w którym sądzie 
(w sądzie okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat	 
	
17 	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych 
(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę) 		

C.       Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):

1
	 Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*

	
2
	 Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

3
	 Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

4
	 Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany

5
	 Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail

*	Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.
   
W związku z zapisami art. 13 ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE. z 2016 r., L 119, poz. 1, zwanego dalej RODO) informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino	ul. 1 Maja 16, 74-100 Gryfino, telefon: 91 416 20 11, e-mail: burmistrz@gryfino.pl
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: telefon: 91 416 20 11 e-mail: iod@gryfino.pl
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO, na podstawie art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych w zw. z § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gminy przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia w celu przeprowadzenia wyboru ławników do sądów rejonowych.
4.	W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym w pkt. 3, dane osobowe mogą być udostępniane innym upoważnionym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami mogą być:
a)	podmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu administratora na podstawie zawartej z nim umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych;
b)	podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane i przechowywane zgodnie z terminami archiwizacji określonymi w przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
6.	W związku z przetwarzaniem przez administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu:
a)	prawo dostępu do treści danych oraz otrzymywania ich kopii na podstawie 
art. 15 RODO;
b)	prawo do żądania sprostowania danych na podstawie art. 16 RODO; 
c)	prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych na podstawie art. 18 RODO. 
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego na niezgodne z prawem przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych przez administratora. Organem właściwym do wniesienia skargi jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Podanie Pani/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, a ich niepodanie uniemożliwi realizację celu wskazanego w pkt 3.
9.	Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.												
   Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

...................................................	 	 ..............................................................	
miejscowość i data wypełnienia
	 
	 czytelny podpis kandydata na ławnika

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

.....................................................	 	............................................................................................	
(miejscowość i data wypełnienia)
	 
	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego 
z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)	

POUCZENIE:

Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia 
27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2 – 5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia, pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłoszenia wraz załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.
Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.
 W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.