Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 11 października 2022 r. (Dz. U. poz. 2155)
KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA*
A. Właściwa rada gminy, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika**:

………………………………………………………………………………………………………………………………

B. Dane kandydata na ławnika**
1	Imię (imiona) i nazwisko		
2	Nazwiska używane poprzednio		
3	Obywatelstwo		
4	Numer PESEL		
5	Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy		
6	Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu kontaktowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres 
e-mail)		
7	Wykształcenie wyższe tytuł zawodowy i nazwa kierunku studiów
lub wykształcenie średnie lub średnie branżowe i nazwa zawodu
(np. technik budownictwa)		
8	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) kandydat w nim pozostaje		
9	Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy		
10	Doświadczenie    w    pracy    społecznej     (np.        członkostwo 
w organizacjach społecznych)		
11	Motywy kandydowania na ławnika		
12	Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach		
13	Wskazanie sądu, do orzekania w którym proponowany jest kandydat	Sąd Rejonowy/Okręgowy	 
(niepotrzebne skreślić)	
14	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do
orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy, wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych***		

Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość powyższych danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

………………………………………………………
(miejscowość i data wypełnienia)

………………………………………………………
(czytelny podpis kandydata na ławnika)

C. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika****
1	Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*****		
2	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji		
3	Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji		
4	Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany		
5	Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail		

………………………………………………………
(miejscowość i data wypełnienia)

………………………………………………………………………
(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot
określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo
o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia
kandydata lub osoby, której nazwisko zostało umieszczone jako
pierwsze na liście osób określonej w art. 162 § 4 tej ustawy)

POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2-5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz. U. poz. 693 oraz z 2022 r. poz. 2155), pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu.
Kartę zgłoszenia wraz z załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian (z wyjątkiem zmian w rubrykach B9-B11) ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego sądu do orzekania, w którym został wybrany.

OBJAŚNIENIA:

*
**
***
****

*****   

Kartę zgłoszenia należy wypełnić dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.
Wypełnia kandydat.
W razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę.
Wypełnia podmiot zgłaszający; w przypadku zgłoszeń dokonywanych przez co najmniej 50 obywateli mających czynne prawo 
wyborcze rubrykę 1 i 4 należy przekreślić, zaś część C powinna zostać uzupełniona danymi osoby, której nazwisko zostało umieszczone 
jako pierwsze na liście osób, o której mowa w art. 162 § 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych.
Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.