Załącznik 
…………………………………………….		 	                                      
(Nazwisko i imię)	
                                                                				                      Nr sprawy ……………………………………………….
……………………………………..…….	                                    
(adres zamieszkania)																	
					                                                                                      Data wpływu  ……………………………...………….
………………………………………..…
(seria i nr dokumentu tożsamości)
							                                                                                       			Gryfino, …………………………………….……………
…………………………………..………
(organ wydający i data wydania)

…………………………………..……….
(Nazwisko i imię)

…………………………………..……….
(adres zamieszkania)

………………………………..…………
(seria i nr dokumentu tożsamości)

…………………………………..………
(organ wydający i data wydania)
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Gryfinie

Proszę o przyjęcie oświadczenia o nadaniu dziecku nazwiska
męża matki/żony ojca*

…………………………………………………………….………….
(imię i dotychczasowe nazwisko dziecka)
……………………………………………………….……………….
(data urodzenia dziecka)
…………………………………………….…………………………..
(nr aktu urodzenia)

…………………….……………...............
(czytelny podpis)

* niepotrzebne skreślić