Załącznik

……………………………..…………………….				Nr sprawy ………..………………………..…
(Nazwisko i imię matki dziecka)
            Data wpływu …………….………………….
…………………………………………..……….			
(adres zamieszkania)					
								Gryfino, dnia ………………….…………….
……………………………………………………
(seria i nr dokumentu tożsamości)

……………………………………………………
(organ wydający i data wydania)
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Gryfinie
…………………………………..……………….
(Nazwisko i imię ojca dziecka)

…………………………..……………………….
(adres zamieszkania)

………………………..…………………………
(seria i nr dokumentu tożsamości)

………………………….………………………
(organ wydający i data wydania)

Prosimy o przyjęcie oświadczenia o zmianie nazwiska pierwszego wspólnego dziecka pochodzącego z małżeństwa zawartego dnia…..…………………….……………………..……………
w miejscowości ……………..……………………………, Nr aktu małżeństwa………….………….…………………..
z nazwiska ………………………………………………………………………………………………………….……...…………....
na nazwisko ………………………………………………………………………………………………….………………………….

…………………………………………….….……
(czytelny podpis matki)

….………..……………………….……………….
(czytelny podpis ojca)