Gryfino, dnia ...........................................................

PEŁNOMOCNICTWO

Ja, niżej podpisany/a ..................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz Numer PESEL )

zamieszkały/a................................................................................................................................................
(adres: ulica, kod pocztowy, miejscowość)

legitymujący/a się...................................................................seria i nr ....................................................
(rodzaj dokumentu tożsamości )

upoważniam Pana/Panią............................................................................................................................
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa)

zamieszkałego/łą.........................................................................................................................................
(adres: ulica, kod pocztowy, miejscowość)

legitymującego/cą się.............................................................seria i nr...................................................
(rodzaj dokumentu tożsamości )

do działania w moim imieniu przed organami administracji publicznej w sprawie (proszę wpisać zakres dokonywanej czynności)*:

………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….………………….……………………

.........................................................................
(podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)

*Przykładowy zakres dokonywanych czynności:
•	Zameldowania na pobyt stały / zameldowania na pobyt czasowy;
•	Wymeldowania z pobytu stałego / wymeldowania z pobytu czasowego;
•	Zgłoszenia wyjazdu poza granice RP na okres dłuższy niż 6 miesięcy;
•	Zgłoszenia wyjazdu poza granice RP na pobyt stały;
•	Zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice RP na okres dłuższy niż 6 miesięcy;
•	Pobrania zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały / na pobyt czasowy;
•	Pobrania zaświadczenia o wymeldowaniu z pobytu stałego / z pobytu czasowego;
•	Pobrania zaświadczenia o braku osób zameldowanych w lokalu;
•	Pobrania zaświadczenia o ilości osób zameldowanych w lokalu.