………………………………
	(miejscowość, data)

……………………………………………………………
	(imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa firmy)
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
	(adres przedsiębiorcy lub siedziby firmy)
……………………………………………………………
(NIP)
……………………………………………………………
(REGON)
……………………………………………………………
(nr telefonu)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o uzyskanie wpisu do rejestru działalności regulowanej w zakresie 
odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości

Rodzaj odbieranych odpadów komunalnych:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

W załączeniu przedkładam (właściwe zaznaczyć):
•	oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
•	dowód uiszczenia opłaty skarbowej

……………………………………
	(podpis wnioskodawcy)