......................................................			    Gryfino, dnia ……………………………………. 
(nazwisko i imię)

Burmistrz Miasta i Gminy
Gryfino

Wniosek 
o dopisanie do spisu wyborców w wyborach do Sejmu RP i do Senatu RP zarządzonych na dzień 13 października 2019 r.

▯ w wybranym obwodzie głosowania na obszarze gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania*
▯ w wybranym obwodzie głosowania na obszarze gminy, w której wyborcza czasowo przebywa*
▯ dla wyborcy nigdzie niezamieszkałego, przebywającego na obszarze gminy*
▯ w wybranym obwodzie dostosowanym do potrzeb wyborców niepełnosprawnych*
Na podstawie art. 28 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy wnoszę                 o dopisanie mnie do spisu wyborców pod adresem: 

- miejscowość ..........................................................................................................................................
- ulica .........................................................................................................................................................
- nr domu .............................................................. nr mieszkania .......................................................

Nazwisko ....................................................................................................................................................
Imię (imiona)..............................................................................................................................................
Imię ojca .........................................................Data urodzenia ……………...............................................
Nr ewidencyjny PESEL..............................................................................................................................
Obywatelstwo ………………………………………………………………………………….……………………………………
Dokument tożsamości, seria i numer …………………………………………….…………………………………….
Dane kontaktowe (np. nr telefonu, e-mail) …………………………………….……………………………………

Adres zameldowania na pobyt stały:
- miejscowość .................................................................kod pocztowy................................................
- ulica ..........................................................................................................................................................
- nr domu ........................................................... nr mieszkania ...........................................................

* właściwe zaznaczyć

................................................................... 
   (czytelny podpis wnioskodawcy)