Załącznik Nr 4 do Regulaminu organizacji przyjmowania  i rozpatrywania skarg, wniosków oraz petycji. 

DANE PODMIOTU WYRAŻAJĄCEGO ZGODĘ NA ZŁOŻENIE PETYCJI W JEGO INTERESIE*:
Nazwisko i imię / Nazwa: ………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania/Adres siedziby: …………………………………………………………………….
Adres do korespondencji**: ……………………………………………………………………………..
Adres e-mail: …………………………………………….........................................................................
Nazwisko i imię osoby reprezentującej podmiot: ……………………………………………………….

DANE PODMIOTU UPOWAŻNIONEGO DO ZŁOŻENIA PETYCJI:
Nazwisko i imię /Nazwa: ………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania/Adres siedziby: …………………………………………………………………….
Adres do korespondencji**: ……………………………………………………………………………..
Adres e-mail: …………………………………………….........................................................................
Nazwisko i imię osoby reprezentującej podmiot: ……………………………………………………….

ZGODA NA ZŁOŻENIE PETYCJI
Na podstawie art.5 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o petycjach (Dz. U. z 2014 r. poz. 1195) wyrażam zgodę na złożenie w moim interesie petycji przez …………………………….
…………………………………………………………………………………………………... z żądaniem ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………..………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody *** na ujawnienie na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Miasta i Gminy w Gryfinie moich danych osobowych w zakresie imienia i nazwiska lub nazwy. 

……………………..……………………..
(data i podpis podmiotu wyrażającego zgodę)

Uwagi:
* zgoda powinna być dołączona do petycji
** wypełnić, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania albo siedziby
*** niepotrzebne skreślić