Załącznik Nr 1 do procedury
	………………………………
	     (miejscowość, data)
.............................................................	
(imię i nazwisko osoby zgłaszającej)
..............................................................
……………………………………………
(adres na który należy wysłać 
powiadomienie o przyjęciu zgłoszenia 
np. adres zamieszkania lub e-mail)*

Nr zgłoszenia…………………………..**
Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
ZGŁOSZENIE WEWNĘTRZNE NARUSZENIA PRAWA 
W TRYBIE USTAWY O OCHRONIE SYGNALISTÓW
Działając na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów oraz Procedury dokonywania wewnętrznych zgłoszeń naruszeń prawa i podejmowania działań następczych w Urzędzie Miasta i Gminy w Gryfinie, zgłaszam naruszenie prawa w kontekście związanym z pracą. 
1. Osoba, której dotyczy zgłoszenia ……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
(należy wskazać osobę fizyczną, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, wskazaną w zgłoszeniu lub ujawnieniu publicznym jako osoba, która dopuściła 
się naruszenia prawa lub jako osoba, która dopuściła się naruszenia prawa, jest powiązana)
2. Naruszenie polegało na .........................................................................................................................................................
(tutaj należy wskazać jakie naruszenie/naruszenia są zgłaszane)
3. Naruszenie miało miejsce w ................................................................................................................ (należy podać miejsce) w dniu ............................................................................ (nie dotyczy, jeżeli do naruszenia jeszcze nie doszło, 
lecz prawdopodobnie dojdzie w przyszłości)
4. Wskazanie dowodów potwierdzających przedstawione zgłoszenia …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 (należy wypełnić, jeżeli zgłaszający dysponuje takimi dowodami)
5. Czy zgłaszający oczekuje zorganizowania bezpośredniego spotkania (podkreślić właściwe): TAK/NIE. W przypadku wybrania odpowiedzi TAK, po wstępnej weryfikacji zgłoszenia, obejmującej ustalenie, czy zgłoszenie dotyczy informacji o naruszeniu prawa, bezpośrednie spotkanie będzie zorganizowane w terminie 14 dni od otrzymania zgłoszenia, pod warunkiem, że zgłaszający podał dane kontaktowe.
6. Status osoby zgłaszającej naruszenie (należy pokreślić właściwe):
1)	pracownik urzędu;
2)	były pracownik urzędu;
3)	osoba ubiegająca się o zatrudnienie w urzędzie;
4)	stażysta;
5)	osoba świadcząca pracę na innej podstawie niż stosunek pracy, w tym na podstawie umowy cywilnoprawnej;
6)	praktykant.                    				
	     
       .............................................................
                          (podpis osoby zgłaszającej)
*jeżeli zgłaszający nie poda adresu, nie zostanie przesłane potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia i informacja zwrotna 
w zakresie planowanych lub podjętych działaniach następczych;
** wypełnia przyjmujący zgłoszenie.
Załącznik nr 5 do procedury
KLAUZULA INFORMACYJNA O ZASADACH PRZETWARZANIA 
DANYCH OSOBOWYCH SYGNALISTY
1.	Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino, z siedzibą przy 
ul. 1 Maja 16, 74-100 Gryfino dalej Administrator.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych. 
Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych:
telefon 91 416 20 11, adres e-mail: iod@gryfino.pl
3.	Dane osobowe będą przetwarzane na podstawie:
1)	art. 6 ust. 1 lit. c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.) - dalej RODO – obowiązek administratora, w związku z przepisami ustawy z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz. U. poz. 928), w celu realizacji zadań związanych z obsługą zgłoszeń wewnętrznych,
2)	art. 9 ust. 2 lit. g) RODO w związku z przepisami ustawy o ochronie sygnalistów, jeżeli takie dane osobowe zawarte są w zgłoszeniu sygnalisty.
4.	Dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa. Dane osobowe będą udostępnione podmiotom zapewniającym, na podstawie umów zawartych przez administratora, obsługę działalności administratora (np. dostawcy usług informatycznych). Dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom zewnętrznym wspierającym administratora w zakresie przyjmowania zgłoszeń wewnętrznych. Dane osobowe będą udostępniane odrębnym administratorom, tj. właściwym organom, w przypadku podejmowania działań następczych.
5.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres 3 lat po zakończeniu roku kalendarzowego, w którym zakończono działania następcze, lub po zakończeniu postępowań zainicjowanych tymi działaniami.
6.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia w przypadkach przewidzianych przepisami prawa oraz ograniczenia przetwarzania. 
7.	Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
8.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
9.	Dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu ani, na podstawie tych danych, nie będą podejmowane decyzje w sposób zautomatyzowany.